Modelo de Reason o del queso suizo

Los agujeros hacen referencia a los errores de los humanos y fallos del sistema: como ser fallos en la dosis de la receta – técnicas inapropiadas – fallos de la supervisión – comunicación deficiente – formación inadecuada. Que se van dando entre los diferentes sectores y profesionales: médicos, enfermeros, intendencia, etc. Mientras que las partes compactas son la buena seguridad del paciente y función del sistema.