| Wat is de kern van de rechtspraak over euthanasie? | • Ondraaglijkheid lijden is subjectief, maar lijden moet wel ‘professioneel invoelbaar’ zijn voor arts -> veel ruimte voor subjectief lijden, maar het moet voor dat patiënt over zijn achtergrond echt duidelijk ondraaglijk is.
• Uitzichtloosheid lijden is (meer) objectief -> medisch begrip, erg persoonlijk toegesneden
• Leidende rol geneeskunde & medische ethiek -> inzichten hiervan mogen leidend zijn bij ‘lijden’ of ‘vrijwillig verzoek’
• Psychisch & fysiek lijden even ernstig -> geen onderscheid door de wetgever
• Terminale fase géén eis -> levensverwachting doet niet ter zake
• Overmacht: conflict van plichten
• Lijden aan het leven valt buiten het medisch domein
• Lijden moet voortkomen uit een classificeerbare ziekte of stoornis -> in overwegende mate
• Euthanasie alleen door arts -> verpleegkundige, counsel, familielid worden zwaarder beoordeeld als ze euthanasie
• Consultatie door tweede arts vereist
• Aangescherpte consultatie-eis bij lijden met psychische oorzaak |
| Wat zijn de doelen van de euthanasiewet (wil) | • Decriminalisering euthanasie -> procedure is zwaar voor arts, deze kans minder maken -> niet helemaal uit het strafrecht halen -> inhoudelijke- en zorgvuldigheidseis in de melding is van belang.
• Openheid & discussie -> niet alleen in de relatie tussen arts-patiënt
• Codificatie van rechtspraak
• Immuniteit strafvervolging voor artsen die aan de eisen voldoen -> zorgen dat er een praktijk ontstaat door niet-artsen.
• Zorgvuldige, gecontroleerde en open praktijk
• Eerste land ter wereld met wet
• Artsenwet?
• Paternalistische wet?
• Zelfbeschikking patiënt?
Arts mag euthanasie weigeren. Duidelijk en spoedig doorverwijzen, euthanasie geeft geen recht voor de persoon. Het geeft het recht om het te vragen aan een arts, maar je kan het niet afdwingen bij de arts
- Vb: Alleen bij bepaalde patiënten |
| Wat is het doel van de Wtl (Euthanasiewet)? | STRAFUITSLUITING VOOR DE ARTS DIE…
> de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft nageleefd EN
> de wettelijke meldingsprocedure heeft gerespecteerd
Melding is belangrijk voor de strafuitsluitingsgrond, anders krijg je een ondergronds praktijk.
- Melding achteraf wanneer de patiënt dood is.
Geen melding vooraf maken, is verboden. Je mag niet vragen of het zorgvuldig is. |
| Wat houden de zorgvuldigheidseisen ui art. 2 lid 1 WTL in? | Ondraaglijk en uitzichtloos: niet veel vragen stellen als de eerste, tweede arts en de patiënt het ondraaglijk vinden.
Uitzichtloos: tweede arts kijk hier vooral aan -> is er echt alles gedaan om het lijden dragelijker te maken?
Vrijwillig: wilsbekwaam? Intern en extern: geen druk van buitenaf.
Geen alternatieven: lijden moet uitzichtloos zijn
Goede informatie: informed consent
Consultatie tweede: arts met extra opleiding, je moet de arts niet kennen
- Kijkt naar de zorgvuldigheid en geeft advies
- Je mag als arts van afwijken, maar kans is groot dat je wordt geroepen om vragen te beantwoorden over de afwijking
Medische juiste uitvoering: moet goed worden uitgevoerd. |
| Wat houdt de toetsingsprocedure van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) in? | • Melden euthanasie verplicht
• Beoordeling door RTE:
– Arts
– Jurist
– Ethicus
• Uitspraak: voldaan/niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen
• Totaal in NL: 5 RTE’s
• Voorzitter: Jeroen Recourt
• Beoordeling schriftelijk, maar arts kan opgeroepen worden om vragen te krijgen
• Alleen bij niet-voldaan zorgvuldigheidseis dossier naar IGJ + Justitie. OM bepaald strafzaak en IGJ bepaald tuchtzaak.
• Strafrecht ‘op afstand’ geplaatst |
| at is de hoofdreden, kenmerken, werkwijze in bij het niet-melden van een euthanasiegeval? En dor elke groep wordt deze melding niet gemaakt? | • Hoofdreden: acute ontwikkelingen waardoor procedure niet meer kon worden gevolgd
• Kenmerken: vaak 80+-patiënten, levensverwachting ≤ 1 week
• Werkwijze: veel niet-gemelde gevallen worden uitgevoerd met morfine-achtige middelen het effect daarvan op het levenseinde blijkt overschat.
• Wie?: steeds andere artsen, vaak ‘ingehaald door de realiteit’, dus niet een hardnekkige, vaste groep die niet meldt
In sterfgevallen wordt een onderzoek gedaan naar niet-melden
- Argument arts: alles ging te snel waardoor ik niet aan de wettelijke eisen kon voldoen.
Euthanasie zegt dat de patiënt om vraagt -> dus melding verplicht.
Alle artsen die wel een keer vergeten te melden. |
| Wie zijn de probleemgroepen bij euthanasie? | 1. Kinderen 0-11 jaar
2. Coma
3. Voltooid leven
4. Psychiatrisch lijden
5. Dementie
Dementie: wilsbekwaamheid gaat schuiven, wat is het waard en hoe moet je dit invullen?
Voltooid leven: te weinig medisch aan de hand
Coma: weinig zaken -> is dat wel lijden? Want diegene reageert niet meer
Kinderen 0-11 jaar: vallen nu wel onder de Euthanasiewet |
| Wat houden de vuistregels in bij de beoordeling van complexe euthanasie?1. | 1. Zorgvuldigheidseisen zijn ¨open normen’
2. Leidende rol geneeskunde en medische ethiek
3. Afweging van beginselen: barmhartigheid, zelfbeschikking en beschermwaardigheid leven -> rol van de arts om het lijden te verlichten van een mens
4. Geest van de wet.
5. In de kern een “dokterswet” -> dokter bepaalt, maar het is een casuïstische benadering, veel ruimte voor de individuele persoon
6. Casuïstische benadering.
7. Belang van openheid en toetsbaarheid.
8. Parlementaire geschiedenis Wtl vertoont hiaten. |
| Wat houdt beginnende dementie in bij euthanasie? | – In beginsel toegestaan volgens Wtl -> beginnende dementie: patiënt is nog aanspreekbaar
– Expliciet over gesproken bij behandeling Wtl
– Dilemma I: Lijdt de patiënt (al) ernstig genoeg? -> hebben nog een prettig leven in het begin -> arts is terughoudend
– Dilemma II: Is de patiënt (nog) wilsbekwaam? -> verschilt per persoon
– Kritiek: patiënt moet te vroeg om euthanasie vragen om een kans van slagen te hebben
– Invloed vroegdiagnostiek
Erfelijke dementie -> sneller geneigd om de euthanasiewet meer door te zetten |
| Wat houdt gevorderde dementie in bij euthanasie? | ○ In beginsel toegestaan volgens de Wtl (ontluistering en/of verlies van waardigheid als vorm van lijden)
○ 2011: eerste geval gemeld bij RTE en goedgekeurd
○ 2022: 6 meldingen (van de 8.720 casus)
○ KNMG (2011): ja, mits aan zorgvuldigheidseisen wordt voldaan
○ Zorgvuldigheidseisen zijn zo veel als mogelijk van toepassing -> recht doen aan de situatie en wat nog mogelijk is: informed consent en verzoek ligt ervoor in het stadium.
○ Dilemma I: zorgvuldigheidseisen Wtl zijn niet ¨ontworpen¨ voor wilsonbekwame patiënt -> de eisen niet voor mensen die niet veel meer begrijpen.
○ Dilemma II: beoordeling en uitvoering is medisch-ethisch mijnenveld -> moet ernstig zijn als een arts wil helpen. |
| Waar gaat het arrest koffie-euthanasie / Arends over? | > Vrouw 74 jaar oud, schriftelijke euthanasieverzoeken 2012 en 2015
> Verbleef sinds korte tijd in verpleeghuis
> Verward, boos, veel huilen, angst, onrust, nachtelijk dwalen: uitzonderlijk ernstig lijden
> Kon euthanasiewens niet goed meer uiten -> ze heeft de doodwens nooit aan de arts gegeven
> Doodswens wisselde, begripsvermogen nam snel af
> Euthanasieverzoeken onduidelijk geformuleerd
> Arts had niet met patiënte gesproken over doodswens -> euthanasieverzoek gehaald uit haar verzoeken en gedrag
> “Heimelijk” slaapmiddel in koffie gedaan
> Kwam overeind bij injectie: verzet of schrikreactie? -> laatste teken van leven of reflex? |
| Hoe oordeelt de HR in het arrest koffie-euthanasie / Arends? | - Ondraaglijk en uitzichtloos lijden: ✔
- Vrijwillig en weloverwogen verzoek: ✔
- Zorgvuldige uitvoering: slaapmiddel in koffie en terugduwen van de vrouw mocht
- HR ging mee met de arts ✔
Uitspraak:
ontslag van alle rechtsvervolging
(= feit is wel bewezen – art. 293 Sr. – maar is niet strafbaar) |
| Wat zijn de verschillende kaders bij de RTE, Tuchtrecht en strafrecht? | RTE = is voldaan aan de eisen van de Wtl?
Tuchtrecht = is gehandeld volgens de medische professionele standaard?
Strafrecht = is sprake van strafrechtelijke normoverschrijding? |
| Wat zijn de rechtsvragen van het arrest koffie-euthanasie / Arends? | 1. HOE DUIDELIJK MOET EEN SCHRIFTELIJK EUTHANASIEVERZOEK ZIJN (wilsverklaring)?
2. HOE VEEL RUIMTE HEEFT DE ARTS OM HET EUTHANASIEVERZOEK TE INTERPRETEREN?
3. MOET EEN DIEP DEMENTE PATIËNT TOT HET EIND TOE MONDELING KUNNEN BEVESTIGEN DAT HIJ DOOD WIL?
4. IS HET GEBRUIK VAN PREMEDICATIE TOEGESTAAN?
5. IN WELKE SITUATIES IS EUTHANASIE BIJ DEMENTIE TOEGESTAAN? BIJKOMENDE AANDOENING VEREIST?
6. VERHOUDING TOETSENDE INSTANTIES (RTE-TUCHTRECHTER-STRAFRECHTER) |
| Wat houdt rechtsvraag 1 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | HOE DUIDELIJK MOET DE WILSVERKLARING ZIJN?
Hoge Raad:
a. Verklaring moet wel zien op situatie van dementie: realiteit van dementie en de consequenties daarvan moeten onder ogen zijn gezien.
• Woord ‘dementie’ moet erin of omschrijving van het ziektebeeld.
b. Arts moet bedoeling van de opsteller achterhalen, mag letten op alle omstandigheden van het geval en hoeft niet alleen af te gaan op de letterlijke bewoordingen.
c. Arts moet het verzoek interpreteren om tot een zinvolle uitleg te komen.
• Ook vragen voor uitleg aan de huisarts.
• Kritisch zijn als arts
d. Onduidelijkheden of tegenstrijdigheden van wezenlijke aard kunnen aan uitvoering verzoek in de weg staan.
• Arts gaat dan niet in het verzoek
e. Zorgvuldigheidseisen moeten zoveel als mogelijk is worden toegepast. |
| Wat houdt rechtsvraag 2 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | HOEVEEL RUIMTE HEEFT DE ARTS OM DE WILSVERKLARING TE INTERPRETEREN?
Hoge Raad:
a. De arts heeft veel interpretatieruimte.
b. De arts mag het euthanasieverzoek interpreteren aan de hand van alle relevante omstandigheden, zoals zijn eigen observaties, gesprekken met andere hulpverleners (verplegenden/verzorgenden/de huisarts) en familieleden van de patiënt.
c. Het gaat niet primair om wat er staat, maar om wat de bedoeling van de patiënt is geweest. De arts moet de bedoeling van de opsteller zien te achterhalen.
d. De Hoge Raad kiest voor de subjectieve benadering, voor het streven naar maatwerk door de arts. |
| Wat houdt rechtsvraag 3 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | MOET DE PATIËNT TOT HET EIND TOE KUNNEN BEVESTIGEN DAT HIJ DOOD WIL?
Hoge Raad:
a. Nee. Geen eis van mondelinge verificatie van de doodswens. Deze stelt de wetgever niet. Het is dus niet vereist dat de patiënt tot het eind toe een doodswens uit.
b. Arts hoeft niet meer te communiceren met patiënt over euthanasie indien betekenisvolle communicatie niet meer mogelijk is.
c. Het is aan de arts om te bepalen of zinvolle communicatie nog mogelijk is. Dat is zijn deskundigheid.
d. Contra-indicaties kunnen aan uitvoering in de weg staan. Is aan arts om te bepalen.
e. Contra-indicaties zijn vaak ook relevant voor de beoordeling van het lijden. |
| Wat houdt rechtsvraag 4 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | IS GEBRUIK VAN PREMEDICATIE TOEGESTAAN?
a. Ja, premedicatie mag. De arts mag bij voorbereiding van de uitvoering van de euthanasie rekening houden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt ten gevolge van zijn voortgeschreden dementie.
• Kan goed hulpverlenerschap zijn
b. Gebruik van premedicatie staat een zorgvuldige uitvoering van euthanasie niet in de weg. Het kan juist een uiting van goed hulpverlenerschap zijn.
c. Arts hoeft met patiënt niet over wijze van uitvoering te spreken. Dit betekent dat hij ook niet over pre-medicatie hoeft te spreken. |
| Wat houdt rechtsvraag 5 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | WANNEER IS IN GEVAL VAN DEMENTIE EUTHANASIE TOEGESTAAN?
Hoge Raad:
Er zijn drie situaties van dementie denkbaar waarin euthanasie is toegestaan:
a. dementie + andere aandoening;
b. dementie + fysiek lijden tgv de dementie;
c. ”alleen” dementie, maar actueel ondraaglijk lijden.
Wat is actueel ondraaglijk lijden?
In spreektaal: “vreselijk lijden”. De toestand die in wilsverklaring is beschreven is ingetreden en bestendig gedrag patiënt laat zien dat hij hier vreselijk onder lijdt (bijv. door huilen, eten wegslaan, drinken weigeren, etc.). Arts moet actuele gesteldheid inventariseren.
Je hoeft niet ook een andere aandoening te hebben, naast dementie. Moet wel gaan om ondraaglijk lijden. |
| Wat houdt rechtsvraag 6 in van het het arrest koffie-euthanasie / Arends? | VERHOUDING RTE/TUCHTRECHT/STRAFRECHT
Hoge Raad:
a. Wetgever heeft gekozen voor primaire afdoening van euthanasie buiten de strafrechter om: via deskundigencommissies (RTE).
b. Strafrechter moet terughoudend zijn bij beoordeling van medisch handelen. HR kritisch over OM: strafvervolging arts is ‘niet steeds de meest aangewezen weg’, nu ieder handelen van de arts aan tuchtrecht is onderworpen.
c. Tuchtrechter is niet gebonden aan oordeel RTE. Het is taak van de tuchtrechter te toetsen of de arts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hij kan daarbij betekenis toekennen aan oordeel RTE, maar dat hoeft niet. |
| Wat voor conclusies worden gesteld over euthanasie? | ✔ Tendens naar minder strikte focus op bewoordingen wilsverklaring.
✔ Meer ruimte voor interpretatie van wilsverklaringen aan de hand van alle concrete omstandigheden en de verklaringen van naasten en behandelaars.
✔ Arts moet volgens RTE en CTG in ieder geval altijd proberen te praten met de wilsonbekwame patiënt. Rb. en HR oordelen echter dat dit niet hoeft als geen zinvolle communicatie (meer) mogelijk is.
✔ Onduidelijkheden van wezenlijke aard (in de wilsverklaring) kunnen aan euthanasie in de weg staan.
✔ Contra-indicaties kunnen aan euthanasie in de weg staan. |
| Wat houdt het arrest HR 21 april 2020 (Euthanasie bij demente patiënt, tuchtzaak in? | Wetgever heeft gekozen voor primaire afdoening van euthanasie buiten de strafrechter om via deskundigencommissies (RTE). Strafrechter moet terughoudend zijn bij beoordeling medisch handelen. De tuchtrechter is niet gebonden aan het oordeel van de RTE. Het is aan de tuchtrechter om te beoordelen of de arts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hij kan daarbij betekenis toekennen aan oordeel RTE, maar dat hoeft niet |
