| Hipertenzija | AKS sistolinis daugiau ar lygu 140 mmHg ir/arba diastolinis daugiau ar lygu 90mmHg (išmatuota 4 valandų laikotarpiu).
Sunki hipertenzija - sistolinis 160, diastolinis 110 |
| Preeklampsijos patogenezė, etiologija | Etiologija nėra aiški, įtakos turi genetiniai, imuniniai, aplinkos, uždegimo veiksniai.
Sisteminė endotelio disfunkcija, pasireiškianti kraujagyslių spazmu ir suaktyvėjusia koaguliacija, yra pagrindinis patogeninis preeklampsijos veiksnys. |
| Hipertenzijos klasifikacija | 1. Nėščiųjų hipertenzija (NH)
2. Lėtinė hipertenzija (LH)
3. Preeklampsija - eklampsija
4. Preeklampsija, komplikuojanti LH |
| Lėtinė hipertenzija | -AKS daugiau ar lygu 140/90mmHg ir IKI 20tos nėštumo savaitės.
- NĖRA proteinurijos;
-Padidėjusio aks kriterijai (bent DU kartus KETURIŲ H intervalu ligoninėj arba DVIEJŲ vizitų metu ambulatoriškai, arba jei diastolinis aks bent kartą daugiau 100. AKS išlieka padidėjęs ir po gimdymo 6-12sav). |
| Nėščiųjų hipertenzija | -AKS daugiau ar lygu 140/90mmHg, bet PO 20tos nėštumo savaitės. Iki tol buvęs normalus AKS. DU kartus iš eilės KETURIŲ valandų intervalu.
-NĖRA proteinurijos;
-NĖRA naujai atsiradusių organų ir sistemų pažeidimo požymių. |
| Nėščiųjų hipertenzija | -Vystysis į preeklampsiją (10-50%);
-Anksčiau nebuvo diagnozuota LH;
-Praeinanti NH;
-Tiksli prognozė nustatoma po gimdymo. |
| Preeklampsija | Viena dažniausių mirtingumo bei sergamumo priežasčių (mamų, perinatalinio).
-Preeklampsija su proteinurija
-Preeklampsija be proteinurijos
-Preeklampsija su sunkiais požymiais |
| Preeklampsija NH SU proteinurija | NH po 20tos sav ir proteinurija:
-AKS daugiau ar lygu 140/90 (4val intervalu);
-AKS daug ar lygu 160/110 ir toks būna 15-30min
Proteinurija:
Auksinis standartas: baltymo kiekis paros šlapime daugiau ar lygu 300mg per 24h.
-vienkartiniame šlapimo tyrime (baltymo daugiau ar lygu 1+ juostelėje arba daugiau 0.3g/l nors DU kartus kas 6h.
-šlapimo baltymo ir kreatinos santykis: proteinurija nustatoma, kai daugiau ar lygu 0.03g/mmol |
| Edema | Edema nėra preeklampsijos požymis. Tačiau, jei staiga išplitusi edema, kuriai būdingas staigus veido, rankų, kojų tinimas, kai po 12val gulimo rėžimo paspaudus audinius lieka pėdsakas, gali būti preeklampsijos požymis. |
| Preeklampsija BE proteinurijos | NH po 20 nėštumo savaitės be proteinurijos, bet yra bent vienas iš šių požymių:
-trombocitopenija (sumažėję) <100*10(9tuoju)/l;
-serumo transaminazių (AST,ALT) kiekio padidėjimas du kartus;
serumo kreatininas >110g/l arba du kart padidėjęs kiekis ir nėra kitos inkstų ligos;
-plaučių edema;
-CNS funkcijos sutrikimas: (nuolatinis galvos skausmas, sutrikus protinė būklė, regėjimo sutrikimas). |
| Preeklampsija su sunkiais požymiais | -CNS funkcijos sutrikimas (galvos skausmai, regėjimo sutrikimai);
-Kepenų FN: stiprus nuolatinis epigastriumo arba dešinės pašonės skausmas, serumo transaminazių kiekio padidėjus du kartus;
-Plaučių edema;
-AKS daugiau ar lygu 160/110mmHg;
-Inkstų FN: serumo kreatininas >110g/l ar kiekio padidėjimas du kartus;
-Trombocitopenija <100*10(9tuoju) litre. |
| Taktika preeklampsijos be sunkių požymių | -Gydymas ligoninėje;
-laukimo taktika iki 37sav. gimdymo pirmenybė natūraliais takais;
-matuoti AKS 4kart/d. ir stebėti ar neatsiranda sunkių preeklampsijos požymių;
-Tyrimai (AST,BKT,ALT,LDH, kreatinino 2-3k/sav) šlapimo tyrimo kartot nereik;
-Antihipertenzinis gydymas jei reikia;
-Stebėti vaisiaus būklę (dažnai kartu būna VAS):
+ VŠR auskultacija;
+NST 1k/sav;
+UG tyrimas kas 2sav, vertina vaisiaus augimą, virkštelės kraujotaką. BP esant reikalui;
+gimdos arterijų kraujotaka (įvertinti placentos funkciją ir prognozuoti preeklamp sunkumą. |
| Antihipertenzinio gydymo principai | Gydoma tada, kai AKS daugiau 150/100mmHg. (svarstoma, kai >140/90mmhg).
GYDYMO TIKSLAS - palaikyti kraujospūdį 130-150/80-100 mmHg ribose:
-AKS palaikyti 140/90, kai yra organų, sistemų pažeidimo požymių;
-diastolinis aks neturėtų būt mažesnis nei 80mmHg, nes gali pablogėt placentos kraujotaka.
Vaistai:
-pirmiausiai pasirenkami yra METILDOMA IR LABETALOLIS, jų alternatyva nifedipinas;
-pradinis gydymas gali būt pradėtas vienu ar keliais vaistais;
-AKF inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių nėštumo metu vartoti negalima. |
| Planinė AKS korekcija | -Pradinė metildopos dozė - 250mg 3k/d. max doze 3g.
-Pradinė labetalolio dozė - 100mg 2-3k/d. paros doze galima didinti iki 900-1200mg.
-Pradinė nifedipino dozė - 5-10mg 4k/d. iš kart nuryti, nelaikyt po liežuviu. max dozė 80mg.
-Galima gydyti ir selektyvaus poveikio beta receptorių blokatoriais, tačiau didėja rizika vaisiaus augimo nepakankamumui.
-Tiazidų grupės diuretikais gydoma tik tada, kai yra širdies ir inkstų nepakankamumas, plaučių edema. Pavartojus diuretikų, galima sumažinti AKS bet ne perinatalinį mirtingumą. |
| Preeklampsijos gydymas su sunkiais požymiais | Gydymas lll lygio ligoninėje.
Tikslai:
-traukulių prevencija;
-AKS kontrolė;
-planuoti gimdymą įvertinus nėščiosios būklę ir vaisiaus brandumą. |
| Magnio sulfatas traukulių prevencijai | Skiriamas atsiradus sunkių preeklampsijos požymių.
! Smūginė intraveninė magnio sulfato dozė 5g per 10-20min;
! Vėliau palaikomoji dozė 1-2 g, bent 24 valandas.
Sutrikus inkstų funkcijai:
-oligurija (100ml/4val) - mažinti palaikomąją dozę iki 0.5g/val;
-svarstyti magnio sulfato stebėjimą serume būtinybę. |
| MgSo4 perdozavimo požymiai | -Terapinė dozė 1.7 - 3.5 mmol/l
-Išnyksta giliųjų sausgyslių refleksai 3.5 - 5.0 mmol/l;
-Raumenų paralyžius, sustoja kvėpavimas 5.5-6.5mmol/l;
-Prailgėja QRS kompleksas, AV blokada >7.5mmol/l;
-Sustoja širdis 12.5 mmol/l.
ANTIDOTAS - kalcio gliukonatas - 1g į/v per 10min. |
| Monitoravimas, kai yra preeklampsija su sunkiais požymiais | Toks pat kaip preeklampsijos, plius:
-dažnesnis simptomų vertinimas kas 8 valandas.
-gyvybinių rodiklių kas 30min., giliųjų sausgyslių refleksų kas 1val, vertinimas, temp kas dvi h - kol pacientė stabilizuosis.
-skysčių balanso vertinimas (kartais įvedamas Folley kateteris, informuoti kai diurezė mažiau nei 25-30ml/val arba 100ml/4val.
-tyrimai kartojami priklausomai nuo pacientės būklės. Papildomai atliekama koaguliograma. |
| Skubi AKS korekcija | Skiriama, kai AKS laikosi >160/110mmHg;
-Labetalolis. Pradinė į/v 20mg suleisti per 2min. Ją galima didinti iki 40mh ar 80mg kas 10min iki max 300mg dozės. Poveikis po 5-10min iki 3-6val. Gali būti skiriama nuolatinė 1-2mg/min labetalolio infuzija. Taip pat galima gydyti labetalolio tabletėmis.
-Nifedipinas. 5-10mg geriama dozė. Poveikis pasireiškia po 5-10min. Laikyt po liežuviu nerekomenduojama nes yra didelė hipotenzijos rizika.
-Natrio nitroprusido infuzija 0.5-10mg kūno svorio per min. vartojama tik ypač sunkiai koreguajamos hipertenzijos atveju, kai hemoragijos į smegenis rizika labai didelė, o kiti vaistai neveikia. |
| Gimdymas | Jeigu yra NH, nėštumą galimą tęsti iki gimdymo termino arba savaiminės gimdymo pradžios;
Preeklampsijos atveju, suėjus 37+0sav, gimdymas sužadinamas per 24-48h.
Jei yra sunkių preeklampsijos požymių, nėštumas užbaigiamas suėjus 34+0sav. |
| Gimdymo metu | 1.Matuoti AKS kas valandą, stebėti gyvybines funkcijas, nuolat registruoti KTG;
2. Stebėti ar neatsiranda komplikacijų (placentos atšokos, kraujosrūvos į smegenis);
3. AKS palaikyti <160/110mmHg;
4. Esant sunkių požymių MgSo4;
5. Rekomenduojama epidurinė nejautra;
6. Neperdozuoti intraveninių skysčių (ne daugiau kaip 85ml/val);
7. Įvertinti kraujavimo riziką. Kr rizika padidėja dėl trombocitopenijos, jei trombocitų yra mažiau nei 100*10(9tuoju), ir žymiai padidėja jei <50*10(9tuoju). |
| Po gimdymo | -Preeklampsijos požymiai praeina po kelių valandų ar kelių savaičių, net mėnesių po gimdymo. Gali būti reikalingas intensyvus stebėjimas 2-4paras po gimdymo, jei yra sunkių preekl požymių.
-Preeklampsija gali pasireikšti ir po gimdymo.
-Esant sunkiems preekl požymiams 24h po gimdymo tęsiama traukulių profilaktika MgSo4;
-Siektinas AKS po gimdymo <140/90mmhg. 2 paras vengti dopegito, nes sukelia depresija po gimdymo.
-Rekomenduojami vaistai po gimdymo: labetalolis, atenololis, nifedipinas, AKF inhibitoriai.
-Maitinimas krūtimi nedidina AKS motinai. |
| Preeklampsijos rizikos veiksniai | 1. Didelės rizikos:
Preeklampsija ankstesnio nėštumo metu;
LH;
Daugiavaisis nėštumas;
Lėtinė inkstų liga;
Autoimuninės ligos;
CD;
Du vidutinės rizikos veiksniai.
2. Vidutinės rizikos:
Pirmasis nėštumas;
Nėščioji paauglė;
Amžius >35m;
Laikas tarp nėštumų >10 metų;
KMI >35 kg/m2;
Šeiminė preeklampsijos anamnezė |
| Preeklampsijos profilaktika | Rekomenduojama profilaktika mažomis aspirino dozėmis, jei preeklampsijos atsiradimo rizika yra didelė.
Pradėti nuo 12-14sav, ne vėliau kaip 20sav ir tęsti iki gimdymo.
Rekomenduojama aspirino paros dozė 100-150mg.
Gali būti naudingas papildomas kalcio vartojimas turint didelę riziką arba jei jo trūksta mityboje.
Didelės rizikos ir žindančioms rekomenduojama skirti elementinio kalcio:
1000mg 19-50 metų;
1300mg 14-18 metų. |
| Eklampsija | Traukuliai prasidėję pacientei su preeklampsija.
Etiologija neaiški: smegenų išemija, edema - galimos priežastys.
AKS dažnai padidėjęs, bet gali būt ir normalus.
Gali prasidėti iki, per ir po gimdymo. |
| Eklampsijos gydymas | Saugoti motiną nuo susižalojimo, suteikti šoninę padėtį;
Komandinis darbas;
Apsaugoti kvėpavimo takus nuo aspiracijos, tiekiamas deguonis, e.r intubuojama;
Traukulių gydymas MgSo4;
Jei reikia skubi AKS korekcija;
Vengti politerapijos;
Stabilizavus įvertinti vaisiaus būklę skubiai užbaigti nėštumą (per 1-12h). |
| Magnio sulfatas traukulių gydymui | ! Smūginė intraveninė magnio sulfato dozė 5g per 10-20min;
! Vėliau palaikomoji dozė 1-2 g, bent 24 valandas.
Sutrikus inkstų funkcijai:
-oligurija (100ml/4val) - mažinti palaikomąją dozę iki 0.5g/val;
-svarstyti magnio sulfato stebėjimą serume būtinybę.
-Pasikartojus traukuliams: MgSo4 2g per 5min.
-Nesiliaujant traukuliams 10mg diazepamo ar 50mg tiopentalio į/v. |
| Gimdymas po eklampsijos | -Pirmenybė natūraliams takams;
-Gimdymo metu nuolatos stebėti moters gyvybines funkc (AKS, saturaciją, valandos diurezę) ir vaisiaus būklę, 3uoju gimdymo laikotarpiu suleisti oksitocino.
-Pogimdyminio kraujavimo atveju leisti ergometrino negalima;
-Atliekant CPO geriausia skirti epiduralinę ar spinalinę anesteziją;
-Po gimdymo moteris stebima intensyvios priežiūros palatoje 24-48h;
-Ne mažiau kaip 24h leidžiama palaikomoji MgSo4 dozė, stebimos gyvybinės funkcijos, prireikus gydoma antihipertenziniais vaistais.
-Infuzijos greitis - ne daugiau kaip 85ml tirpalo per valandą. |
| Eklampsijos komplikacijos | -Kraujo išsiliejimas į smegenis
-Aspiracija skrandžio turiniu į plaučius;
-Plaučių edema;
-Placentos atšoka, vaisiaus žūtis;
-HELLP sindromas
-Ūminis inkstų nepakankamumas;
-Diseminuota intravazalinė koaguliacija;
-Nėščiosios trauma;
-Akių tinklainės atšoka;
-Komplikacijos dėl per greit užbaigto nėštumo neatstačius nėščiosios būklės. |
| HELLP sindromas | HELLP sindromas:
- H (hemolysis) – LDH >600 U/l, haptoglobinas <360 m/l, sumažėjęs Hb ir Ht kiekis, eritrocitų pokyčiai. Padidėjęs bilirubino, ypač netiesioginio, kiekis kraujo serume.
- EL (elevated liver enzymes) – AST ir ALT kiekis >70 U/l;
- LP (low platelet count) – trombocitų sumažėjimas <100*109 /l
Gali būti ir nepilnas HELLP.
Dažnis 0,2-0,8 proc., o su sunkiais preeklampsijos simptomais – 20 proc. Klinika labai įvairi, dažnai prasideda II nėštumo pusėje ir po gimdymo:
• Dešinėje viršutinėje pilvo kvadrato dalyje, epigastriumo skausmas, pykinimas ir vėmimas;
• 85 proc. hipertenzija, 80 proc. proteinurija. |
| Gydymas HELLP | Gydymas HELLP:
• Panašus į preeklampsijos su sunkiais požymiais;
• Tyrimai kartojami kasdien, esant trombocitopenijai – po 6 val.;
• Magnio sulfatas visada (su simptomais ir gimdymo metu);
• AKS korekcija jei reikia;
• Pirmenybė gimdymui natūraliais takais;
• Gimdyvės ir vaisiaus būklės monitoringas;
• Moteris turi būti intensyviai prižiūrima mažiausiai 48 val. po gimdymo. |
