| Priešlaikinis gimdymas | nuo 22+0 iki 36+6 sav. Kai nėštumo laikas nežinomas, pg laikomas, kai naujagimio svoris daugiau ar lygu 500g. |
| Pg komplikacijos naujagimiui | Kvėpavimo sutrikimai, smegenų kraujosrūvos, sepsis. Tai yra pagrindinės naujagimių sergamumo ir mirties priežastys |
| PG klasifikacija | Spontaninis - gimdymo veikla prasideda esant sveikiems v.v dangalams.
Priešlaikinis - v. v. dangalų plyšimas.
Jatrogeninis - sužadintas gimdymas dėl motinos ar vaisiaus ligos. |
| Jatrogeninio PG priežastys | 1.Motinos indikacijos: sunki preeklampsija, eklampsija, kraujavimas dėl placentos atšokos ar placentos pirmeigos.
2.Vaisiaus indikacijos: vaisiaus hipoksija, žymus vaisiaus augimo suletėjimas, komplikuotas daugiavaisis nėštumas. |
| PG rizikos veiksniai | Veiksniai susiję su motinos sveikata - bakterinė vaginozė, lytinių takų infekcija, šlapimo takų infekcija, genitalijų augliai ir anomalijos, gimdos kaklelio nepakankamumas, cd, traumos, mažakraujystė, operacijos pilvo.
Nėštumo patalogija - PG anamnezėje, sunki preeklampsija ir eklampsija, daugiavaisis nėštumas, kraujavimas, polihidramnionas.
Vaisiaus patologija - įgimtos anomalijos, vaisiaus augimo suletėjimas.
Socialiniai veiksniai - rūkymas, narkomanija, nevisavertė mityba, smurtas, stresas, amžius mažiau 18. |
| Ankstyvas ir vėlyvas PG
Pagrindinė PG priežastis | Ankstyvas pg - 22-32sav.
Vėlyvas pg - 34-37sav.
Pagrindinė priežastis - intrauterininė infekcija. |
| Infekcijos patekimo keliai | Infekcijos patekimo keliai:
• Intrauteriniu būdu – kylantis kelias, per gimdos kaklelį.(gali sukelti cerebrinį paralyžių.
• Hematogeninis – per kraują.
• Per placentą.
• Intraamnioninė
• Ascedentinis (iš makšties kyla į amniono dangalus) |
| Intrauterinės infekcijos stadijos | 1. Makšties ar gimdos kaklelio mikrofloros pasikeitimas, patogeninių mikroorganizmų atsiradimas.
2. Patogeninių mikroorganizmų patekimas į gimdą – intrauterininė infekcija.
3. Patogeninių mikroorganizmų patekimas į vaisiaus vandenis – intraamnioninė infekcija.
4. Vaisiaus atsako į infekciją sindromas. |
| Klinikiniai priešlaikinio gimdymo požymiai | Klinikiniai priešlaikinio gimdymo požymiai:
• Maudimas/skausmas pilvo apačioje;
• Reguliarūs sąrėmiai (>3 per 30 min);
• Kraujingos išskyros iš makšties. |
| Tyrimai PG | 1. Nėštumo laiko patikslinimas (svarbus).
2. Nėščiosios būklės įvertinimas: temperatūra, pulsas, AKS.
3. KTG – įvertinama vaisiaus būklė, sąrėmių dažnumas ir trukmė.
4. Apžiūra makšties skėtikliais – jei įtariama vaisiaus vandenų tekėjimas, yra aktyvi gimdymo veikla, tęsiasi neaiškios kilmės kraujavimas. Vertinamos išskyros makštyje, gimdos kaklelio makštinės dalies ilgis ir atsivėrimas. Kartu atliekamas pasėlis dėl BGS (jei neatliktas 5 sav. laikotarpiu), tyrimas dėl lytiškai plintančių ligų. PIRŠTAIS NEATLIEKAMAS.
TYRIMAS PRO MAKŠTĮ PIRŠTAIS-TIK KAI YRA AKTYVI GIMDYMO VEIKLA IR 4CM PRASIVĖRIMAS.
5. Ultragarsinis tyrimas – įvertinamas vaisiaus vandenų kiekis, placentos padėtis, galima matyti infekcijos ,,nuosėdas“. Pilviniu davikliu nustatomas vaisių skaičius, padėtis, pirmeiga, numatomas svoris, galimos raidos ydos.
6. Gimdos kaklelio ilgio matavimas transvaginaliniu davikliu. Normalus ilgis >25 mm (iki 27+6d.), >20 mm (po 28+0d.). |
| PG rizikos vertinimas | • Jei daugiau ar lygu 25 (20) mm – PG rizika maža.
• Jei <25 (20) mm – PG rizika didelė.
• Jei <15 mm – PG rizika labai didelė (per 48 val. pagimdo apie 40-70 proc. nėščiųjų).
PG riziką taip pat didina reguliari gimdymo veikla, išliekančios kraujingos išskyros, yra pg riziką didinanti anamnezė. |
| Papildomi tyrimai esant DIDELEI PG rizikai | Esant didelei PG rizikai papildomi tyrimai:
-bendras kraujo ir šlapimo,
-CRB tyrimas,
-šlapimo pasėlis, jei neatliktas nėštumo pradžioje ar nėščioji sirgo šlapimo takų infekcija (renkama vidurinė porcija vengiama kateterizavimo). |
| (PG) Biologinių žymenų nustatymas | Biologinių žymenų nustatymas gimdos kaklelio išskyrose – specialiais testais galima tirti vaisiaus fibronektiną. Kuomet testas neigiamas, galima tikėtis, kad pacientė su PG simptomais nepagimdys per 14 ateinančių dienų. |
| PG diagnozė patvirtinama, kai | yra reguliarūs (3 ar daugiau per 30min) ar nereguliarūs gimdos susitraukimai, sukeliantys gimdos kaklelio kitimus (sutrumpėjimą, plėtimąsi), patvirtinus ug ar kliniškai. |
| PG gydymas klinikinė taktika | Pirma įvertinus tyrimų duomenis nustatoma rizika. Maža arba didelė.
Jei maža - pacientę stebėti ir riboti fizinį aktyvumą.
Jei didelė - stacionarizuoti ( iki 34sav persiųst į perinatologijos centrą). Nuo 34-37sav persiųst gimdyt į IIB arba III lygio ligoninę. Sudaryti gimdymo planą. Įsitikinti ar nėra kontraindikacijų stabdyti PG. Paaiškinti tėvams prognozę. |
| PG gydymas - vaisiaus plaučių brandinimas | Vaisiaus plaučių brandinimas – kai, nėštumas nuo 23 iki 33 (plius 6 d) sav.
Svarstytina, kai nėštumas nuo 34 iki 36 (plius 6 d) ir planuojama CPO 7 dienų laikotarpiu.
Svarstytina, kai nėštumas nuo 22 iki 22 (plius 6 d) ir yra didelė rizika pagimdyti 7 dienų laikotarpiu bei tėvai reikalauja gydymo po naujagimio gimimo suprasdami, jog toks gydymas didina naujagimio išgyvenimo riziką ir augimo su sunkiu neįgalumu riziką.
Medikamentai:
• Steroidai (deksametazonas) – subrandina vaisiaus plaučius, žymiai sumažina neišnešioto naujagimio mirties, kvėpavimo sutrikimo sindromo, intraskilvelinių kraujosruvų, nekrotinio enterokolito riziką. Yra saugus motinai.
DOZĖ - Deksametazonas 6mg*4, kas 12 valandų, į/r, suminė dozė 24 mg.
Greitoji schema - 12mg*2, kas 12 val. |
| (PG) Steroidai | Steroidų poveikis efektyviausias mažinant KSS dažnį praėjus 24 val – 7 paroms po antros dozės. Išgyvenamumas žymiai padidėja ir tiems naujagimiams, kurie gimė per 24 valandas po pirmos steroidų dozės.
Kartotiniai kursai nerekomenduojami. Svarstytinas pakartotinas vienos dozės skyrimas, jei nėštumas yra mažiau nei 34 savaitės ir pirmą kartą jie skirti iki 26 nėštumo savaičių ir praėjo bent 14 dienų.
Absoliučių kontraindikacijų nėra. Nėščiosioms, sergančioms CD reikia papildomos glikemijos kontrolės.
Steroidai skiriami ir esant sisteminei infekcijai. |
| PG gydymas - tokolizė | Skiriama, nuo 22 iki 33 (plius 6d). Siekiant nuslopinti gimdos susitraukimus, kad būtų spėta subrandinti vaisiaus plaučius arba pacientę pervežti į Perinatologijos centą. Skiriama, ne ilgiau kaip 48-72 valandas. |
| (PG) Kalcio kanalų blokatoriai | •Nifedipinas (kalcio kanalų blokatorius). Pradinė dozė – 20 mg (sukramtyti). Išliekant sąrėmiams, po 30 minučių skiriama dar 20 mg. Vėliau tęsiama po 10-20 mg kas 3 valandas kol susitraukimai liaunasi ar nusprendžiama, jog gimdymas progresuoja.
Maksimali dozė – 160 mg per parą, saugiausia tokolizė - <80 mg per parą. Palaikomoji tokolizė – po 10-20 mg kas 6-8 valandas, tęsiama iki 48 valandų.
Pašalinis poveikis: pasireiškia hipotenzija, galvos skausmu ir svaigimu, motinos tachikardija, veido paraudimu, pykinimu. |
| (PG) Antibiotikai | •Antibiotikai nerekomenduojami. Skiriami tik nustačius motinos infekciją (chlamidiozė, šlapimo takų ar sisteminė infekcija), jei nuteka vaisiaus vandenys arba diagnozuojamas chorioamnionas.
Jeigu yra prasidėjusi aktyvi gimdymo frazė ir nėra duomenų apie BGS kolonizaciją, gimdymo metu skiriama profilaktika penicilinu. |
| (PG) Magnio sulfatas vaisiaus smegenų neuroprotekcijai | •Magnio sulfatas vaisiaus smegenų neuroprotekcijai. Siekiant išvengti neišnešiotų naujagimių neurologinių komplikacijų PG metu rekomenduojama skirti magnio sulfatą.
Nėštumas 24-31 (plius 6 d). Yra aktyvi gimdymo fazė arba planuojamas PG. Magnio sulfatas skyrimas toks pats kaip preeklampsijos metu. |
| PG gimdymo priežiūros principai | PG gimdymo priežiūros principai:
Neišnešioto naujagimio prognozė priklauso nuo jo gestacinio amžiaus, priežiūros gimdymo metu ir po jo gimimo.
Pirmenybė teikiama gimdymui natūraliais takais:
•Iki 23+6d CPO atliekama tik dėl moters indikacijų;
•24 – 25+6d rekomenduojamas gimdymas natūraliais takais, o CPO atliekama tik išimtiniais atvejais;
•Po 26 savaičių, CPO gelbstint vaisių atliekama pagal bendras indikacijas;
•Esant reikalui, gimdymo būdas, laikas ir kiti klausimai aptariami konsiliumo tvarka ir parenkama individuali taktika. |
| PG profilaktika | - Jei rizika maža – matuoti gimdos kaklelį nuo 18 iki 24 savaitės vienkartinai ir skirti progesterono preparatus kasdien iki 35 (+6 d) nėštumo savaitės, jeigu yra sutrumpėjęs gimdos kaklelis (mažiau kaip 25 mm).
- Jei rizika didelė, matuoti gimdos kaklelį per makštį 14-16 savaitę ir svarstyti dėl progesterono preparatų skyrimo arba apie gimdos kaklelio apsiuvimo operaciją, ypač jei gimdos kaklelis trumpesnis nei 10 mm. |
| (PG) gimdos kaklelio apsiuvimo operacija | Indikacijos – besimptominis gimdos kaklelio nepakankamumas ir nepalanki akušerinė anamnezė.
Kontraindikacijos – infekcija, placentos pirmeiga, kraujavimas iš genitaijų, vaisiaus patologija, polihidramnionas ar oligohidramnionas, PNVDP.
Dažniausia komplikacija vaisiaus vandenų nutekėjimas, efektyvumas vertinamas kontraversiškai. |
| Priešlaikinis neišnešioto vaisiaus dangalų plyšimas (PNVDP) | Vaisiaus dangalų plyšimas neprasidėjus gimdymo veiklai iki 37 nėštumo savaitės.
Pagrindinės priežastys lemiančios naujagimių sergamumą ir mirtingumą dėl PNVDP yra neišnešiotumas, sepsis ir plaučių hipoplazija. Motinoms didėja rizika sirgti pogimdyviniu endometritu. |
| PNVDP etiologija | Pagrindinė PNVDP priežastis yra intrauterininė infekcija. Dažniausiai infekcija patenka ascedentiniu keliu iš makšties ir gimdos kaklelio. |
| PNVDP klinika | • Gausesnės vandeningos išskyros iš makšties;
• Pastovus nekontroliuojamas skysčio tekėjimas;
• Besikartojantys negausūs skysčio pliūpsniai, panašūs į šlapimo nelaikymą. |
| PNVDP diagnostika | • Bendroji apžiūra ir objektyvus tyrimas: matomi gausiai iš makšties tekantys vaisiaus vandenys;
• Apžiūra steriliais makšties skėtikiais – iš gimdos kaklelio kanalo teka vaisiaus vandenys, tekėjimas suintensyvėja paspaudus gimdos dugną;
• Makšties išskyrų pH>7, kai nėra bakterinės vaginozės, kraujo ar spermos priemaišos;
• Teigiamas makšties išskyrų kristalizacijos (arborizacijos) testas;
• Esant neaiškiai diagnozei arba kai gimdos kaklelio – makšties išskyros užterštos krauju, gali būti atliekami testai su biologiniais žymenimis. |
