Dolor
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| Definición de dolor | Es una experiencia multidimensional, sensorial y emocional desagradable y se asocia a un daño tisular existente o potencial. *La incapacidad de expresarse no niega la posibilidad de seres humanos y animales de vivir una experiencia dolorosa. |
| 4 componentes del dolor humano | 1. Nocicepción 2. Dolor 3. Sufrimiento 4. Conducta dolorosa. |
| Enfoque del dolor | 1.Observación. 2. Interpretación: romantización del dolor, que el paciente se merece el dolor o que el paciente busca llamar la atención. 3.Aliviar |
| Fisiopatología del dolor | 1.Activación y sensibilización de los nociceptores periféricos. 2.Transmisión de los estímulos nociceptivos a través de las aferencias primarias. El estímulo doloroso viaja por la vía ascendente. 3.Modulación e integración de la respuesta nociceptiva a nivel del asta dorsal medular. 4.Transmisión por las vías ascendentes (espino encefálicas) 5.Integración de la respuesta en los centros superiores (estructuras encefálicas) 6.Control descendente por las vías encéfalo-espinales --> Liberación de opiodes endógenos. (inhibitoria) |
| El dolor se puede clasificar como agudo y crónico | Agudo: post-operatorio Crónico: oncológico o no oncológico |
| Estrategia de cuidado del dolor | 1.Apoyo psicológico 2.Evaluación clínica 3.Hipótesis diagnostica y posible resolución 4.Manejo farmacológico 5.Procedimientos analgésicos: terapia neural, bloqueo de algunos nervios. |
| Existen 3 tipos de dolor ¿cuáles son? descripción breve | Dolor somático --> SOMA, bien localizado. Ej: fx de tobillo Dolor visceral --> dolor vago, poco localizado Dolor neuropático --> es complejo, producido por la irritación o daño de una fibra nerviosa periférica. ej --> herpes zoster, neuralgia del trigémino |
| ¿Qué es la analgesia polimodal? | Es la combinación de la administración de fcos y métodos, con el fin de aliviar el dolor, por medio de diferentes vías de transmisión del dolor. Analgesia efectiva con menos dosis, menos efectos adversos y evitar dosis altas. |
| Escala analgésica OMS | 1. Dolor leve: AINES, paracetamol, metamizol. 2. Dolor moderado. EVA 5-6-7 Opioides débiles, pueden asociarse fármacos del primer escalón. 3. Dolor grave: opioides fuertes, pueden asociarse fármacos del primer escalón. Valorar el uso de coadyuvantes en cualquier escalón, según la situación del paciente (corticoides, antidepresivos, etc.) |
| Procedimientos analgésicos | 1. Bloqueos anestésicos 2.Infiltración de puntos gatillo: bloquear el trigémino, o bloquear el primer ortejo de una uña encarnada. 3.Terapia neural: es como la acupuntura médica. Se infiltran puntos específicos en el tejido subcutáneo con lidocaína. Se pinchan dermatomas. |
| Escalón 0 de escala analgésica OMS | Relación médico-paciente -Apoyo psicológico -Reforzar adherencia -Costo-efectivo--> gratis, solo tormarle la mano al px |
| Escalón 1: dolor leve | -AINES: Antiinflamatorio, antipirético, analgésico --> prescribir min dosis. Muchos RAM, efecto techo -Inhibidores de la COX-2: Celecoxib --> promueve estado protrombótico, menos RAM GI. -Paracetamol: inhibidor COX 3--> 1 g c/8 hrs o 500 mg c/6hrs -Dipirona/metamizol |
| AINES | --> Antiinflamatorio, antipirético, analgésico. -Todos igualmente eficaces. -Prescribir en dosis mínima eficaz por el menor tiempo posible. --> Muchos RAMs: -Gastrointestinal: contraindicado en antecedente de ulcera péptica, riesgo aumenta progresivamente con la edad, usar con IBP y preferir COX-2. -Renal: Contraindicado en ERC etapa IV y V. -Cardiovascular: aumento el riesgo de eventos CV de carácter aterotrombótico, no combinar con anticoagulantes, preferir naproxeno, evitar diclofenaco contraindicado en paciente con alto riesgo CV o antecedentes de infarto. *Ojo con cefalea de rebote por uso de aines. *Efecto techo. A más dosis o más frecuencia no aumenta la eficacia. Bombas de infusión continua con aines no tiene mucho sentido porque necesita una dosis inicial para ocupar todos los receptores de la COX. |
| Inhibidores de la COX 2 | Tienen menores efectos GI, promueve un estado protrombótico que aumenta el riesgo cardiovascular prolongadO *Contraindicado en enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica. CELECOXIB |
| Paracetamol | -Inhibe COX 3 en SNC, no es antiinflamatorio. -Estimula la actividad de las vías serotoninérgicas. -Actúa en receptores cannabinoides. -1g cada 8h o 500g cada 6 h. |
| Dipirona/metamizol | -Inhibición de síntesis de prostaglandinas a nivel central y periférico. -Activación de fibras inhibitorias descendentes y sistemas opioides. -Muy buen antipirético. -Leve efecto antiinflamatorio-antiespasmódico. *Riesgo de agranulocitosis, anemia aplásica, anemia hemolítica. --> Anafilaxia, harta alergia a la dipirona. -300 mg cada 8-6 hrs VO. Manejo crónico en agudo se prioriza vía venosa. |
| Escalon 2: dolor moderado | Opiodes débiles: Propiedades similares a las endorfinas. Vías ascendentes de modulación de la nocicepción en el hasta dorsal medular --> Tramadol: 100 mg/ml gotas (40 gotas son 100 mg), comprimidos de liberación prolongada 200 mg, disponible EV, no exceder 400 mg/día, RAMs (somnolencia, constipación, nauseas) *codeína y parches de buprenorfina. |
| Escalon 3: dolor grave | Pxs post-cirugía, oncológico. --> Opioides fuertes: -Morfina: morfina clorhidrato 2% jarabe, ampollas de 10 mg/ml o 20 mg/ml, no tiene dosis máxima, siempre asociar profilaxis de constipación y nauseas/vómitos. Subcutáneo es muy importante para paciente oncológico. -Fentanil: uso bolo, tiene mucho riesgo de adicción NO urgencias |
| RAM opiode | -Somnolencia -Constipación -Nauseas Por esto se utilizan coadyuvantes no opiodes |
| En qué casos se utiliza el fentanilo transdérmico | En pxs con dolor crónico, el cual está bien caracterizado, pxs AM, que no pueden acceder de manera regular al sistema de salud , pxs sin VO. *NO usar parches en agudo |
| Tramadol | Dosis: 50-100 mg c/6 hrs vo=i.v=s.c Menos estreñimiento que codeína Inhibe la recaptación de setotonina y noradrenalina --> util en neuropatía. Porque potencia la vía inhibidoria/descendente |
| Codeina | Dosis: 30 mg/4hrs v.o Efectos 2rios: mareo, náuseas y estreñimiento* Analgésico, antitusígeni y antidiarreíco |
| Dihidrocodeina | Dosis 30-60 mg/4-6hrs v.o Toxicidad severa si hay insuficiencia renal Liberación retardada |
| Morfina | Dosis: c 4/hrs Estreñimiento/neurotoxicidad Px en fin de vida sirve porque se usa para disnea. Tos y diarrea |
| Metadona | Se debe acumular en el cuerpo, cuando se hace traslape de morfina a metadona se hace de a poco- C/8,12 o 24 hrs. dosis variable Menos estreñimiento y neurotoxicidad Antagonista de receptores NMDA (glutamato) Usos: RO, intolerancia a otros opiodes, dolor neuropatico OJOOOO vida media larga, riesgo de acumulación. |
| Oxicodona | De oxicodona a morfina 1: 2 y viceversa Menos alucinaciones que la morfina, pero + estreñimiento Vida media 2-4 g Preparados de liberación controlada --> útil en dolor neuropático |
| Remifentanil | Uso en infusión continua: porque se elimina muy fácil y rápido del cuerpo, menor efecto residual, mejor en cirugías prolongadas porque su cantidad es mucho más medible y controlada. |
| Coadyuvantes neurolépticos | Neurolépticos: haloperidol, clorpromacina y antipsicóticos en general. |
| Coadyuvante antidepresivo | Antidepresivos: amitriptilina, duloxetina |
| Coadyuvante anticonvulsionante | Anticonvulsivantes: pregabalina (muy frecuente, dan sueño y hambre), carbamacepina (primera línea para neuralgia del trigémino), clonazepam. |
| Coadyuvante corticoides | Corticoides: dexametasona, se ocupa también para nauseas. |
| Para dolor neuropático de fibromialgia | Duloxetina + pregabalina |
| Haloperidol y dexametasona sirven para | Naúseas y vómitos |
| Metoclopramida y domperidona | Náuseas y vómitos |
| Carbamacepina, primera línea para | Neuralgia del trigémino |
| Definición de dolor agudo | Es de inicio preciso, agente causal identificable, tiene un propósito biológico, respuesta endocrina, preferir vía EV, prevenir cronificación. Es de intensidad esperable |
| Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA <4 leve | -QX abdomen inferior -QX superficie -Episiotomía: cirugía menor que ensancha la abertura de la vagina durante el parto. -QX oftalmológica -RTU: Resección transureteral de próstata -Esguince |
| Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA 4-7 moderado | -Videoscopía -Coloprocto -Qx ORL -QX EESS -HNP: hernia del núcleo pulposo -Otitis |
| Procedimientos o situaciones esperables de intensidad EVA > 7 severo | -QX abdomen superior -Toracotomía: técnica quirúrgica que consiste en realizar una incisión lateral o posterior del tórax accediendo entre las costillas a los órganos torácicos. -Histerectomía: es una operación para extraer el útero de una mujer -Lobotomía -Herpes zóster -Colico renal -Politrauma -IAM -Isquemia crítica -Oncológico -Amputación |
| El dolor agudo se puede clasificar en | Post-qx otros |
| Respecto al dolor post-qx | -Componente psicologico preoperatorio. -Ansiedad y depresión aumentan los requerimientos de PRN. -Riesgo de progresión a dolor crónico. -Preferir analgesia preventiva, si se hace un bloqueo prequirúrgico antes de que ocurra el daño la analgesia será más efectiva. -Anestesia espinal vs anestesia EV, espinal tiene menor riesgo de cronificación. |
| ¿Qué podemos hacer para evitar el desarrollo de dolor crónico? | Manejo de control, ansiedad y comunicación con el px -Manejo precoz. -Activar redes: psicoterapia, kinesioterapia, analgesia -Control continuo para saber cómo le fue con l manejo del dolor agudo |
| Manejo no post-qx otros, en contexto de SAPU, SUH, Policlínico | -Validar dolor -Buscar causa y manejar -Analgesia simultánea -Dosis de carga e infusión continua: con AINES y morfina -Reevaluar. |
| Medicamento escalón 1 | Metamizol + aines / coadyuvantes IBP, antiespasmódicos, ansiolíticos, etc |
| Medicamentos escalón 2 | Tramadol EV + metamizol + AINEs /coadyuvantes: profilaxis nauseas |
| Medicamentos escalón 3 | Morfina+ metamizol + AINEs; bolos EV hasta aliviar + BIC /coadyuvantes |
| Respecto al dolor agudo ¿que se concluye? | El manejo debe ser multidisciplinario Tratamiento continuo en el tiempo Muchas veces no podremos corregir la causa pero si aliviar el dolor. |
| Respecto al dolor crónico, puede ser oncológico y no oncológico Tipos no oncológico | Somático, neuropático o visceral |
| Ejemplos de dolor somático crónico no oncólogo | -->Somático: lumbago, tendinitis-bursitis, fibromialgia, artropatías |
| Ejemplos de dolor neuropático crónico no oncologico | -Neuropático: atrapamientos, HNP, neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética, polineuropatía diabética, dolor del miembro fantasma, SDRC síndrome de dolor regional complejo (tiene afección autonómica, sudor, perdida vellosidad, edema) |
| Ejemplos de dolor visceral crónico no oncologico | Visceral: colopatía funcional, enfermedades inflamatorias intestinales, ERGE |
| ¿Cuál es el primer paso para enfrentarse a un dolor crónico no-oncológico? | Buscar la causa y corregirla de ser posible Relación médico paciente importante que confíe en el médico Activar redes disponibles: Kine, nutricionista, psicoterapia |
| Lumbalgia tto dolor | --> Lumbago mecánico: x postura o sobrecarga —>Lumbociática: hernia de núcleo pulposo y genera dolor neuropático Tipo de dolor: examen físico Definir conducta --> Manejo conservador: reposo por periodos cortos; calor local; kinesioterapia*** CEV; AINEs por periodos cortos y relajantes musculares Requerimiento de cirugía o infiltración. |
| Fibromialgia | -Diagnóstico de descarte -Reumatismo de partes blandas -Síndrome de sensibilización central: deficiencia de la vía inhibitoria -Dolor somático y neuropático, puntos gatillo -Trastornos del ánimo y sueño son FR, tienen menor serotonina --> Manejo multidisciplinario: ejercicio físico; psicoterapia; ***duloxetina + pregabalina (tto de uso cronico) |
| ¿Qué tipo de dolor es el causado por el cáncer? | Tipo mixto: 80% tumor, 20% tto Puede ser cualquier tipo de dolor Experiencia dolorosa individual |
| Tipos de dolor oncológico | Somático Visceral Neuropático Psicógeno |
| Dolor onco-somático ej y medicamento que lo beneficia | Somático: metástasis ósea es lo más frecuente; se beneficia de antiinflamatorios (celecoxib porque se puede usar de manera más crónica) |
| Dolor onco-visceral ej y medicamento que lo beneficia | Visceral: afección de estructuras viscerales, opioides a elección |
| Dolor onco-neuropático ej y medicamento que lo beneficia | Neuropático: estimulo directo en SNC o periférico; requiere antiepilépticos/ se beneficia de corticoides |
| Dolor onco-psicógeno ej y medicamento que lo beneficia | Dolor psicógeno: angustia miedo aislamiento difícil manejo, se beneficia de ansiolíticos. |
| ¿A qué se refiere el dolor oncológico complejo? | -No responde a estrategia analgésica estándar Suelen ser: -Dolor mixto: cáncer rectal proctalgia constante y neuropatía en periné (tipos de dolor mezclados) -Dolor de origen desconocido: No se sabe por qué duele ese lugar en específico -Dolor irruptivo: episodios de dolor intenso súbito, desencadenado o no por eventos identificados —> fontanilo sublingual -Alteraciones psicoemocionales -Tolerancia a opioides: sobretodo aquellos pxs concperfil adictivo (hace que el dolor sea de más difícil manejo por tolerancia; cambios en sitios de unión de opioides o dopamina. Cambiar el tipo de opioides |
| Px HI | Mujer mayor de 40 años, policonsultante Trastorno de personalidad Que consulta mucho, pero no tiene ninguna causa orgánica de dolor No adhiere a tto Fibromialgia |
| Manejo NO FCOndolor crónico | -Educación neurocientífica: explicar al px porque le duele -Higiene del sueño -Psicoterapia -Terapia ocupacional -Ejercicio físico rehabilitación -Terapia complementaria integrativa |
| Acupuntura | Sirve como terapia complementaria para lumbago y migraña Acompañada de tto farmacológico |
| En el cáncer; respecto a escalones de dolor de la OMS | Se puede dar el ascensor de dolor, es decir, partir al tiro con escalones más altos y saltarse pasos Ósea se podría partir con morfina |
| Barreras para un correcto abordaje del dolor oncologico | -Miedo a los opioides ya sea del px o de los familiares -Falta de tiempo para tratar el dolor |
| Definición de cuidados paliativos | Estudio y tratamiento de pacientes con enfermedades avanzadas activas y progresivas que no responden al tratamiento curativo, en las cuales el pronóstico está limitado y el foco de atención es la calidad de vida. |
| Conceptos claves respecto a los cuidados paliativos | -Se debe tratar al paciente y a su entorno. -La pérdida de funcionalidad como crisis normativas: envejecer, perder la funcionalidad, es algo que a todos nos va a pasar -Manejo de síntomas físicos emocionales y espirituales. -Concepto de proceso de fin de vida. -Ley de cuidados paliativos universales. -Prevención del burn-out. Para el profesional de la salud es complejo. |
| Beneficios de fallecer fuera del hospital | -Mejor calidad de vida en el último periodo -Menores costos para el sistema de salud -Mayor concordancia con las preferencias de los pacientes. |
| Respecto a la muerte | -Miedos: morir con dolor, solo, que les digan que van a morir, morir en un hospital, quiebra financiera. -Buena muerte: ser tratado como un individuo con dignidad y respeto, libre de dolor u otros síntomas, en un lugar conocido y familiar acompañado de la familia. -Deseos en relación a la muerte: control del dolor y síntomas, aceptación/paz existencial, identidad, dignidad y respeto por las tradiciones culturales, compasión del personal de salud, morir en lugar de preferencia y acompañados, no ser una carga para su familia |
| A qué se refiere el concepto de fin de vida | -Proceso fisiológico que acompaña a la muerte, irreversible, dura de 14-7 días -Agonía dura 3 días -Disminución de la capacidad funcional: disnea, somnolencia y fatiga. -Importante reconocer el proceso: y comunicar a la familia lo que va a suceder (pxs más dormido, cansancio, anorexia) |
| El declive de los pxs con cáncer suele ser | Rápido De un minuto a otro el equilibrio se rompe, y el px de una semana a otra empeora y muere |
| Cuáles son los signos clínicos de fin de vida | -Variabilidad de signos vitales: no se recomienda su monitorización en pacientes con muerte esperable. (Hipo/hipertensión; varia FC; varía FR) -Signos tempranos: >7 días disminución de conciencia, disminución del estado funcional, disfagia a líquidos (signo claro; no forzar la VO) -Signos tardíos: agonía, últimas 72 horas, ausencia de pulso periférico, oliguria, respiración de Cheyne-Stokes, estertor agónico, periodos de apnea, cianosis periférica. |
| Síntomas de fin de vida | Dolor Disnea Secreciones respiratorias Delirium, desasosiego,sufrimiento Boca seca |
| Qué se puede hacer para manejar los síntomas de fin de vida | 1.Tratar de manejar causas reversibles. 2.Suspender tratamientos fútiles. 3.Uso de vías SC. Subcutánea. *Concepto de mejoría transitoria: 1 o 2 días antes de fallecer el paciente esta mejor y más lucido. **Quitar medicamentos fútiles. |
| Cuáles son los síntomas refractarios | 15-30% de los pacientes. —> delirium, dolor, disnea, hemorragia incoercible, sufrimiento existencial. Priorizar controlar síntomas y aliviar el sufrimiento La capacidad funcional y estado de conciencia no son prioridad. Determinación de refractariedad por personal de salud. |
| Manejo de síntomas refractarios | Manejo: sedación paliativa. Disminuir el nivel de conciencia para que no tenga el síntoma, con midazolam y morfina, la muerte es consecuencia de la sedación paliativa. |
| Qué es la sedación paliativa | Administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento explicito, implícito o delegado. |
| Respecto al fallecimiento | 1.Buscar un lugar tranquilo para entregar información. 2.Usar palabras claras sencillas sin eufemismos. 3.Dar tiempo de silencio para recibir la información. 4.Dar la oportunidad de hacer preguntas/confirmar comprensión. |